DEJAME QUE TE CUENTE

Narrar es guerrilla contra el olvido, ese que sin duda seremos. Solo la Medicina y las narraciones pueden tolerar la certeza de que ninguna historia humana acaba bien. Así que, mientras nos fingimos inmortales, pasa... y cuéntanos, disfruta escuchando las historias de los otros, que podrían ser las nuestras... porque el sufrimiento nos hace iguales, hasta llegar a Ítaca.

jueves, 10 de enero de 2013

SALUD DEMOCRÁTICA Y DELIBERATIVA

Me ha parecido muy ilustrativo este texto del blog de La Paz 
(http://lavozdelhulp.wordpress.com/2013/01/08/conflicto-sanitario-y-salud-democratica-i/)
Para leer despacio

El conflicto activo sobre modelo y coberturas sanitarias de la Comunidad de Madrid afecta no sólo a la configuración de un determinado sistema sanitario, sino también y radicalmente -es decir, de raíz- a cómo nos vinculamos políticamente, en democracia. Como no existe una única forma de entender la democracia a continuación detallamos dos modelos democráticos, el agregacionista y el deliberativo y tratamos de explicarlos en relación con el conflicto sanitario madrileño.
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El modelo más tradicional es el agregacionista, para el que el contenido de las decisiones resulta de las preferencias y, por tanto, la voluntad popular sólo puede entenderse desde un mapa de preferencias individuales. Se considera que las preferencias e intereses se configuran en privado, que hay que partir de ellos como un hecho dado y por eso la única posibilidad es agregarlos a través del voto y la representación. El agregacionismo, además, liga la racionalidad al autointerés, es decir, entiende que la pregunta radical de todo individuo es qué es lo que más me interesa particularmente.
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Desde esta perspectiva, la Administración autonómica de la Comunidad de Madrid asume que la decisión de aprobación por la Asamblea del Plan de Medidas de Garantía de la Sostenibilidad del Sistema Sanitario Público recoge las preferencias individuales de los votantes del PP. Este es un hecho dado, que sería irrebatible si no fuera porque ésta no fue anunciada en su programa electoral. Y lo único que queda es agregar estas preferencias en el formalismo de las decisiones institucionales, al proteger el interés particular de esos votantes que, a su entender, expresa el contenido de la soberanía popular. Desde esta aproximación, la matemática de los votos legitima para la defensa de las preferencias agregadas de tus votantes.
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El otro modelo democrático es el deliberativo. Desde finales del siglo XX se habla de un “giro deliberativo de la democracia”  (Habermas o Rawls, entre otros) con la intención de articular representatividad y participación y evitar el riesgo de degenerar en la tiranía de las mayorías formales sin procesos de respeto y consideración real y democrática a las minorías. Las teorías deliberativas sobre la democracia parten de que existen desacuerdos entre los ciudadanos y de que, sin embargo, es necesario tomar decisiones comunes. ¿Cómo articularlo? Algunas cosas parecen evidentes. No por imposición (intolerable en toda sociedad democrática), no basándonos en pretendidas concepciones compartidas de vida buena (imposible en sociedades plurales), no apostando por una comunidad de perseguido consenso que en el fondo no admita la diferencia y la disidencia y, como es lógico, tampoco manipulando las emociones de los ciudadanos desde un poder mediático que nos acabe tratando más como masa que como pueblo. Desde la visión deliberativa el mapa de preferencias individuales no representa en modo alguno la voluntad popular, entre otras cosas, porque las preferencias e intereses se forman socialmente, de una forma sinérgica y no meramente sumativa y porque necesitan de procesos racionales de deliberación cuando su implantación afecta a toda la población y no sólo a determinados votantes y cuando el tema que se trabaja afecta a valores tan primarios como, en nuestro caso, la salud y a bienes tan socialmente valorados como la asistencia sanitaria.
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Para una auténtica deliberación democrática las categorías que deben usarse, siguiendo a Richardson, son las de “voluntad o intención” y no las de “creencias o preferencias”. En el caso de las opiniones o creencias (lo que los interlocutores creen sobre el mundo), si pretenden ser verdaderas o falsas (por ejemplo, que el modelo gestión privada es mejor que el de gestión pública o a la inversa), el acuerdo es imposible. El acuerdo será posible si se trata de “metas” que entran en conflicto (por ejemplo, la disminución de costes con la garantía de determinados estándares de calidad). En cuanto a las “preferencias” (lo que los interlocutores quisieran hacer), ciertamente no pretenden ser verdaderas o falsas, pero se sitúan en un plano que no permite discusión. No podemos llegar a acuerdos partiendo de la “preferencia” de gestión privada de seis hospitales (o de gestión pública!) como fuente de voluntad popular. Parece más fructífero referirse a metas que a preferencias, ocuparse de las intenciones y de las metas que cada parte se propone y que, a través de la deliberación, pueden convertirse en metas e intenciones conjuntas. Podemos alcanzar acuerdos sobre metas comunes (léase disminución de costes), pero no tratando de encontrar puntos comunes a cosmovisiones enfrentadas. No podemos deliberar sobre posiciones, es imposible, sino sobre metas que pueden llegar a ser comunes.
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La pretensión de toda deliberación de que las normas y decisiones sean justas necesita de algunas condiciones. Veámoslo brevemente…
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a)     En primer lugar, la razón pública (es decir, la que defiende intereses universalizables) ha de buscar decisiones en algún sentido aceptables por los ciudadanos, que deberían ser los autores y no sólo los destinatarios de las leyes, que es lo que hace a esas decisiones ser radicalmente respetables. Plantear la preferencia de una gestión privada de seis hospitales y de un 10% de los Centros de Salud por parte de empresas con legítimo ánimo de lucro, parece no ser aceptado por la ciudadanía, pues las dos partes del beneficio esperado (ganar dinero y proveer asistencia sanitaria), pueden entrar claramente en conflicto y en caso de hacerlo prevalecerá el objetivo fundacional de la institución, que es el beneficio particular económico.
b)     En segundo lugar, se exige racionalidad dialógica para descubrir la validez de las normas. Es decir, para que los ciudadanos sean los autores y no sólo los destinatarios, cualquier norma jurídica tiene que poder ser justificada por medio de una deliberación real discursiva, dialogada que permita que la decisión sea aceptada racionalmente por sus destinatarios. La racionalidad dialógica no se articula desde metodologías de disciplina de partido, a sabiendas del resultado de la votación previamente a la deliberación entre las partes. Por otra parte, las asociaciones y otros colectivos que se han sentado con la Consejería no aluden a esos encuentros como espacios dialógicos de deliberación, sino de escenarios más vinculados a las posiciones (léase el derecho ideológico a la privatización) que a las posibles metas comunes.
c)     En tercer lugar, una democracia deliberativa, como afirma Adela Cortina, nos lleva a un “nosotros argumentamos”, que brota del reconocimiento recíproco de quienes se saben mutuamente interlocutores válidos, obligados a la autolegislación conjunta. Los modelos de democracia deliberativa recuerdan que la democracia no puede entenderse sólo desde el modelo de un contrato social de intereses privados. La impresión que da es que la relación entre “representantes” y “representados” no circulaba en condiciones de simetría, los representados no se sentían reconocidos como interlocutores válidos.
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El proceso de toma de decisiones que llevó a la aprobación del Plan de Medidas de Garantía de la Sostenibilidad del Sistema Sanitario Público ha sido, cuanto menos, preocupante. En el medio español nos hemos dado, entre los distintos y posibles sistemas de salud, el que podíamos denominar como de “Bienestar colectivo”, claramente diferenciado de uno de “libertad contractual” (cuyo paradigma es EEUU) y de otro de “igualdad social” (más al estilo de los antiguos países del bloque soviético). Aun admitiendo que el gasto en sanidad, tal y como ha venido produciéndose desde el Estado del Bienestar fuera actualmente inasumible -algo más que discutible-, sería preciso encontrar nuevos modelos de organización y gestión para satisfacer de un modo sostenible y democrático la atención sanitaria. Sostenible, para atender las necesidades de las generaciones presentes sin comprometer las necesidades de las generaciones futuras. Democrático, sabiendo que no puede haber dicotomía entre los procesos por los que se llega a decidir ciertas políticas y las políticas mismas o incluso sus resultados. La autoridad moral sobre el contenido de las decisiones políticas depende en gran parte de la calidad moral del proceso por el que se ha llegado a las mismas. Por eso mismo, en plena ceremonia de la confusión, la legítima aspiración a no despilfarrar recursos públicos en sanidad se ha convertido en el deseo ilegítimo de cambiar un modelo sanitario sin un auténtico proceso de deliberación a fondo. No sirve la política de los hechos consumados.

Y II
 Nos preocupan enormemente los procesos de toma de decisiones. También en clínica. Por poner un ejemplo, últimamente se trabajan a fondo los procesos de Toma de Decisiones Compartida, entre paciente y profesional. Se entiende que es lo preferible. Por una sencilla razón: hablamos de la salud y de los valores del propio paciente. El modelo clásico, conocido como “paternalista” hacía todo por el paciente pero sin el paciente, es decir, en función de la buena intención del profesional y de su capacitación y experiencia técnicas se tomaban decisiones sobre otros. Es lo que en política clásicamente se llamaba el “despotismo ilustrado“. Todo para el pueblo, pero sin el pueblo. Esto ya es intolerable en clínica. Los procedimientos -que no la mera firma de formularios- de consentimiento informado son una herramienta que pretende reconocer la autonomía moral del paciente facilitando, precisamente, los procesos de deliberación.
Desde el punto de vista de la ética política ocurre lo mismo. Los ciudadanos no queremos que se tomen decisiones tan importantes “por nuestro bien” sin poder deliberar a fondo sobre el contenido de las mismas. Nos parece una inmoralidad. Cuando hablamos del principio de “autonomía” del paciente nos referimos a su “capacidad de darse normas / gobernarse a sí mismo” (nomos = ley, norma); cuando hablamos de “democracia” nos referimos a la “capacidad del pueblo de gobernarse a sí mismo”. El paciente, solo cuando no es competente (capaz, en términos de “capacidad de obrar”) ha de ser representado. Los ciudadanos empezamos a preferir una “democracia deliberativa”, claramente dialógica, a una “democracia representativa” en la que cada día contamos menos. Existen estrategias de participación y experiencias previas que permiten vislumbrar que ese cambio no sólo es posible, sino que empieza a ser apasionante.
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Pero, volvamos a la situación de la reforma sanitaria madrileña
-          Tenemos un partido político que cuenta con el 33% de los votos de los electores y un 52% de los votantes.
-          Un programa electoral en el que no aparecía la privatización generalizada de la gestión sanitaria en el tiempo, lo que condiciona la política sanitaria en posteriores legislaturas.
-          Un actual responsable político -el Sr. Ignacio González- que no fue considerado como candidato a la Presidencia de la Comunidad en las últimas elecciones.
-          Un cambio significativo de modelo sanitario que incluye la gestión de instituciones y dinero públicos por empresas con ánimo de lucro.
-          Un proceso de deliberación formal en la Asamblea de Madrid, ante un tema tan transcendental y polémico, en el que se conocía el resultado de antemano en función de herramientas como la disciplina de partido teniendo, en algunos casos, la “intención deliberativa” de disputar una partida a “apalabrados”.
-          Una amplia mayoría de stakeholders -afectados en derechos y deberes- tanto profesionales sanitarios como no sanitarios, asociaciones de pacientes, sindicatos, asociaciones profesionales, etc., que se quejan de no haber sido ni consultados previamente, ni propuestos para deliberar y que rechazan frontalmente la propuesta…
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¿Puede imponerse con este contexto una decisión, en función de la mayoría absoluta parlamentaria? No olvidemos que, del mismo modo que hay leyes inmorales (léase pena de muerte, por ejemplo), también puede haber procedimientos formalmente democráticos que también se pueden tornar en condiciones claramente inmorales.
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Estamos hablando de déficit democrático, entendido no al modo agregacionista, sino al deliberativo. Posiblemente no es casualidad que también en otros contextos y no sólo en el de la “marea blanca”, se oiga repetidamente “que no nos representan, no…”. Algo se está rompiendo y posiblemente tiene que ver con un pacto social que ya ha dejado de ser válido. El conflicto sigue enconado y esto es muy paradójico. La deliberación respetuosa con todos los afectados genera lo que conocemos como amistad cívica y voluntad común, aunque pueda haber desacuerdos. Cada parte se siente tratada como una persona significativa y aunque en la conclusión su propuesta concreta no sea la elegida, se sabrá valorada, respetada y estará dispuesta a entrar en el futuro en nuevos procesos de deliberación, porque se han percatado que han contribuido al resultado y de que, de mayor o menor modo, han influido en él.
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No ha ocurrido así en el conflicto de Madrid, en el que asociaciones y sindicatos han abandonado las mesas de pretendido diálogo precisamente porque sentían que no tenían contenido real. En sociedades pluralistas, en las que el desacuerdo es inevitable, se necesita una “economía del desacuerdo moral” que lleve a ahorrar desacuerdos y contenga los medios para la autocorrección. No es el caso de lo que está ocurriendo en Madrid. Existe una diferencia significativa entre un desacuerdo deliberativo y otro que no lo es; en el primer caso, los ciudadanos que están en desacuerdo pueden reconocer que una posición merece respeto moral aunque consideren que está equivocada, pero existe respeto mutuo porque han tratado de intercambiar razones y argumentos y se han reconocido como sujetos. Intención deliberativa (como estilo político actitudinal), razón pública (defendiendo el bien común y no el particular) y reconocimiento del otro como interlocutor válido en condiciones de simetría moral son herramientas concretas y actuales de construcción de democracia. A la democracia, el “gobierno del pueblo” ya no le basta la elección de representantes cada cuatro años.
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“Si necesitamos nuevas fórmulas, es hora de presentarlas y deliberar ampliamente sobre ellas, pero lo que no puede hacerse es destruir sin razones plausibles, sin discusión, un sistema que ha conseguido ser históricamente el más justo de los que hemos tenido”.                        
Adela Cortina, El País, 4/01/2012 

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